מהו ביטוח בריאות קבוצתי? כיצד נקבעת הפרמיה? מהם היתרונות של ביטוח בריאות קבוצתי לעומת ביטוח בריאות פרטי?
ביטוח בריאות קבוצתי הוא הסכם שנחתם בין חברי קבוצה, המונה לפחות 50 איש, לבין חברת ביטוח. הפוליסה מספקת כיסוי למגוון רחב של שירותים רפואיים וכוללת תנאים טובים יותר לעומת ביטוח בריאות פרטי. במדריך זה נעמוד על יתרונותיו של ביטוח הבריאות הקבוצתי.
מהו ביטוח בריאות קבוצתי?
ביטוח בריאות קבוצתי (הנקרא גם ביטוח רפואי קבוצתי) הוא הסכם ביטוחי שנחתם בין חברי קבוצה (לפחות 50 איש) לבין חברת ביטוח. את חברי הקבוצה מייצג מול החברה נציג מטעמם, המסכם את התנאים עבור כלל המבוטחים. על פי רוב, ביטוח בריאות קבוצתי הוא הטבה שמעניק המעביד לעובדיו, והוא גם זה שמייצג אותם מול חברת הביטוח וחותם עימה על חוזה הביטוח.
חשוב לדעת:
- המעביד משמש כנאמן של העובדים מול חברת הביטוח וכבעל הפוליסה, ולכן הוא אינו זכאי לקבל עמלה או כל טובת הנאה אחרת מהחברה.
- ההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי היא אינה חובה אלא זכות, ונתונה לשיקול דעתו של כל עובד. על פי תקנות הביטוח, אסור למעביד לפטר עובד שסירב להצטרף לביטוח הקבוצתי, או להתנות את קבלתו של עובד חדש ברכישת הביטוח.
- על פי תקנות המפקח על הביטוח במשרד האוצר, עם ההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי חברת הביטוח תשלח לכל אחד מהמבוטחים מידע מפורט על הביטוח, כולל העתק מהפוליסה, דף פרטי ביטוח וטופס גילוי נאות.
מה כולל ביטוח בריאות קבוצתי?
ביטוח בריאות קבוצתי מעניק למבוטחים סל שירותים נוסף – מעבר לביטוחי הבריאות הבסיסיים של ביטוח הבריאות הממלכתי וביטוח הבריאות של קופות החולים השונות.
על פי רוב, פוליסות ביטוח בריאות קבוצתי מציעות מגוון שירותים חשובים, ביניהם כיסוי לביצוע ניתוחים על ידי רופא מומחה הנבחר על ידי המבוטח, ייעוץ אצל רופא מומחה (בארץ ובחו"ל), בדיקות הריון, כיסוי לביצוע השתלות, שירותים אמבולטוריים, טיפולים רפואיים בחו"ל, כיסוי לטיפול במחלות קשות, כיסוי לטיפול סיעודי, מימון תרופות יקרות שאינן כלולות בסל התרופות הממלכתי ועוד.
כיצד נקבעת הפרמיה עבור הביטוח?
עלות הפוליסה נקבעת על ידי חברת הביטוח לפי מספר פרמטרים, ביניהם מספר העובדים הנכללים בביטוח הקבוצתי, הגיל הממוצע של העובדים, היקף הכיסוי הביטוחי הנדרש על ידי חברי הקבוצה וסוג העיסוק של העובדים.
ככל שמספר העובדים יהיה גבוה יותר, ממוצע הגילאים נמוך יותר וסוג העיסוק בטוח יותר (למשל, עובדי משרד ולא עובדים בעבודות כפיים החשופים לסיכונים גדולים יותר) – הפרמיה תהיה זולה יותר.
מהם היתרונות של ביטוח בריאות קבוצתי?
- התאמה אישית – הפוליסה מותאמת לדרישות ספציפיות של חברי הקבוצה המבוטחים. זאת, בניגוד לביטוח בריאות פרטי, הכולל פוליסה אחידה שתנאיה קבועים מראש. בדרך זו, חברי הקבוצה יכולים להבטיח לעצמם כיסויים שאינם קיימים בפוליסות פרטיות, או לשפר את תנאי הכיסויים המוצעים.
- תנאים טובים – הפוליסה כוללת בדרך כלל תנאים משופרים לעומת ביטוח בריאות פרטי. כך, למשל, התנאים המקנים זכאות לקבלת פיצוי כספי הם מחמירים פחות לעומת ביטוח בריאות פרטי.
- חיסכון כספי – מאחר שביטוח בריאות קבוצתי מקיף לפחות 50 איש, גדל כושר המיקוח על גובה הפרמיה שתשולם לחברת הביטוח. התוצאה: מחיר זול יותר באופן משמעותי לעומת ביטוח בריאות פרטי. על פי רוב, ההפרש לטובת הביטוח הקבוצתי עשוי להסתכם בעשרות אחוזים. בנוסף, עם ההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי, ניתן לשקול לבטל את ביטוח הבריאות הפרטי הקיים, כדי למנוע כפל ביטוחי – ולחסוך בכסף. עם זאת, לפני ביטול הביטוח הפרטי יש לבדוק היטב את התנאים של שתי הפוליסות ולוודא שכל הכיסויים הנוכחיים קיימים גם בפוליסה הקבוצתית.
- כיסוי משפחתי – על פי רוב, ניתן לצרף לביטוח בריאות קבוצתי גם בני משפחה מדרגה ראשונה – בני / בנות זוג וילדים. כך ניתן להבטיח כיסוי ביטוחי הולם לבני המשפחה בעלויות נמוכות יותר.
- פטור מהצהרה – בניגוד לביטוח רפואי פרטי, המבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי אינם נדרשים להגיש הצהרת בריאות מקדימה כתנאי לרכישת הפוליסה. במהלך 12 החודשים הראשונים של הביטוח, הפוליסה הקבוצתית אינה מכסה מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם. בחלוף 12 חודשים ממועד ההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי – הפוליסה מכסה כל מצב רפואי קיים.
- כוח קבוצתי – ככל שהקבוצה גדולה יותר, גדל הסיכוי שחברת הביטוח תפגין גמישות גדולה יותר במקרה שאחד המבוטחים יגיש תביעה לפיצוי כספי.
- רצף ביטוחי – על פי תקנות המפקח על הביטוח במשרד האוצר, מבוטח בביטוח בריאות קבוצתי שהפסיק את הביטוח (למשל, במסגרת עזיבת מקום העבודה), רשאי לרכוש פוליסת ביטוח פרטית באותה חברת ביטוח וליהנות מרצף ביטוחי. בנוסף, המבוטח פטור מתקופת אכשרה ומהצורך להגיש הצהרת בריאות – כל זאת בתנאי שהיה מבוטח בביטוח קבוצתי במשך תקופה מינימאלית של 12 חודשים. בדרך כלל, התוספת הכספית הכרוכה במהלך כזה תהיה קטנה, כך שעלות הפוליסה הפרטית עדיין תהיה נמוכה יותר לעומת פוליסה פרטית רגילה.
- הודעה מראש – במקרה של העלאת פרמיית הביטוח או שינוי בתנאי הכיסויים הביטוחיים, על חברת הביטוח להודיע על כך לכל אחד מהמבוטחים בין 30 ל-60 יום לפני מועד השינוי. במקרה כזה, כל מבוטח רשאי – במסגרת זמן של 60 יום – לבטל את הפוליסה.
